APPLY / CONTACT お申し込み/お問い合わせ

カラーパレットについてのお申し込み・ご質問・ご相談、会員についてのお申し込み・ご質問・ご相談、など お気軽にお問い合わせください。

営業時間 10:00〜17:00（土・日・祝日を除く）／03-6278-7480

社名　漢字 【必須】
フリガナ【必須】
ローマ字【必須】
登記年月日【必須】
西暦 年 月 日
登記場所【必須】
代表者様お名前 【必須】
フリガナ 【必須】
お名前（ローマ字)【必須】

診断するお名前のローマ字表記のご指定がある場合、ご記入をお願いいたします。
ご指定がない場合は、視覚色彩心理学日本語→ローマ字基準変換法式で行います。（基本ヘボン式）

出生日【必須】
西暦 年 月 日
性別 【必須】
女性男性
血液型【必須】
利き手【必須】

乳幼児期に矯正により変更された場合矯正前の利き手を選択してください。
ご本人様出生地【必須】

出生地が海外の場合は、「海外」を選択の上、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。

ご不明な場合は、「不明」を選択ください。
お母様の出生地【必須】

出生地が海外の場合は、「海外」を選択の上、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。

ご不明な場合は、「不明」を選択ください。
お父様の出生地 【必須】

出生地が海外の場合は、「海外」を選択の上、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。

ご不明な場合は、「不明」を選択ください。
メールアドレス 【必須】

住所 【必須】
〒 -
都道府県 【必須】
市区町村・番地・部屋番号【必須】
建物名
連絡先電話番号 【必須】

【ＤＮＡ診断】

●Color Passport 特別Dセット Plus G スペシャル（DNA診断込）

●BUSINESS 特別Biz8p セット Plus（DNA診断込）

●Color Passport 特別セット A Plus（DNA診断込）

●Hill Top Color ＋ Hill Top Wear Color ＋ Brain Control Color ＋ Hill Top Logo ライティングベース付属（DNA診断込)

をお申込みの場合は、DNA診断に使用するために毛髪を送付いただきます。

送付用のキットをお送りしますので毛髪５ｃｍを６本以上、送付キットに入れて送付願います。

DNA診断キットについて 【必須】
コーディネーター名【必須】
いらっしゃらない場合は「無し」とご記入ください。
ご質問・ご相談
お申し込みありがとうございました。
診断報告書は、入金確認後 1ヶ月で、お申し込みご住所へＪＰ日本郵便「クリックポスト」でお届けいたします。
後ほどお振込のご案内をさせていただきます。

個人情報の取り扱いについてはこちらをご確認ください。

上記の必要事項をご記入の上、下記の「内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

お問い合わせ完了後、自動返信メールにてお問い合わせ受付の確認メールをお送り致します。
自動返信メールが届かない、うまく送信が出来ない場合など、その際はお手数ですがお電話にてご確認をお願い致します。
営業時間 10:00〜17:00（土・日・祝日を除く）／03-6278-7480